Kdy může být apiterapie riziková? (9)

Apiterapie zdaleka není automaticky bezpečná pro každého. Med, mateří kašička, propolis, včelí pyl i včelí jed obsahují biologicky aktivní látky, které se v konkrétních, dobře zdokumentovaných případech setkaly s léky nebo zhoršily kontrolu chronického onemocnění. Tento článek shrnuje, kdy je namístě zvláštní opatrnost – a kdy byste se měli poradit s lékařem ještě předtím, než apiterapii vyzkoušíte.

O apiterapii se dnes mluví jako o „přírodní“ podpoře zdraví a med, propolis i mateří kašička jsou volně dostupné jako potravinové doplňky bez lékařského předpisu. Právě proto je snadné je začít užívat, aniž by o tom člověk informoval svého lékaře nebo lékárníka – a přitom některé z těchto produktů mají prokazatelný biologický účinek na srážlivost krve, hladinu cukru v krvi nebo metabolismus léků v játrech.

Tento text se nevěnuje obecné bezpečnosti apiterapie (té je věnován samostatný článek Bezpečnost apiterapie) ani alergickým reakcím (viz Alergie na včelí produkty). Zaměřuje se konkrétně na situace, kdy vědecká literatura – od kazuistik přes zvířecí a laboratorní studie až po klinické studie a metaanalýzy – popisuje reálné riziko: lékové interakce, zejména s antikoagulancii, vliv na glykemii u diabetiků, opatrnost u vybraných chronických onemocnění a rizika kombinace s onkologickou léčbou.

Důkazy, které máme k dispozici, mají velmi různou váhu – od jednotlivých kazuistik po systematické přehledy a metaanalýzy. Rozlišujeme to průběžně pomocí barevného označení síly důkazu (🟢🔵🟠🔴) a typu studie, protože kazuistika o jednom pacientovi neznamená totéž co metaanalýza tisíce účastníků. I tak ale kazuistiky u léků s úzkým terapeutickým oknem, jako je warfarin, mají v klinické praxi svou váhu – bývají prvním signálem, na jehož základě lékaři začnou pacienty cíleně vyzpovídávat.

Lékové interakce: antikoagulancia, warfarin a včelí produkty

Warfarin patří mezi léky s tzv. úzkým terapeutickým oknem – rozdíl mezi dávkou, která dostatečně ředí krev, a dávkou, která už způsobuje krvácení, je malý a hlídá se pravidelným měřením INR (International Normalized Ratio). Právě u warfarinu bylo popsáno hned několik případů souvisejících s včelími produkty.

Mateří kašička a warfarin

Kazuistika 87letého muže stabilizovaného na warfarinu (INR dlouhodobě 1,9–2,4) ukazuje, jak rychle se situace může změnit: týden po zahájení užívání mateří kašičky přišel s hematurií (krví v moči) a INR 6,88, které během hospitalizace vzrostlo na 7,29. Pacient popřel jakoukoli jinou změnu léčby, stravy nebo životního stylu – jediným novým faktorem byla mateří kašička. Autoři to označili za pravděpodobnou lékovou interakci (Lee & Fermo, 2006). 🔴 KAZUISTIKA

Včelí pyl a warfarin

Podobný scénář popisuje kazuistika 71letého muže na dlouhodobě stabilním warfarinu, jehož INR vystoupalo na 7,1 měsíc poté, co začal užívat granule včelího pylu. Po vysazení warfarinu a úpravě dávky se INR vrátilo do terapeutického rozmezí; podle standardizované škály hodnocení pravděpodobnosti lékové interakce (Drug Interaction Probability Scale) šlo o pravděpodobnou interakci mezi pylem a warfarinem (Hurren & Lewis, 2010). 🔴 KAZUISTIKA

Propolis a warfarin – nejednoznačný směr účinku

U propolisu je situace komplikovanější. Studie na myším modelu naopak zjistila, že současné podávání propolisu s warfarinem vedlo k nižšímu nárůstu INR než u kontrolní skupiny (5,8 oproti 7,28 po 72 hodinách) – tedy k opačnému směru účinku než u mateří kašičky a pylu (Akbay et al., 2017). 🟠 ZVÍŘATA Možný mechanismus naznačuje laboratorní studie na lidských jaterních mikrozomech: propolis in vitro inhibuje jaterní enzymy CYP1A2, CYP2E1 a CYP2C19, které se podílejí na metabolismu řady běžných léků (aktivita CYP2C9, hlavního enzymu metabolizujícího warfarin, ovlivněna nebyla) (Ryu et al., 2016). 🟠 IN VITRO

Praktický důsledek: směr a míra interakce se mezi jednotlivými včelími produkty liší a nejsou dobře předvídatelné – mimo jiné i proto, že složení propolisu se výrazně liší podle geografického původu a zpracování. To je přesně situace, kdy má smysl při jakékoli změně v užívání apiterapeutických produktů hlídat INR častěji než obvykle.

Diabetes a vliv na glykemii

Med bývá vnímán jako „zdravější“ náhrada cukru, ale z hlediska metabolismu jde stále primárně o směs fruktózy a glukózy – u diabetiků je proto potřeba počítat jej do celkového příjmu sacharidů stejně jako jakýkoli jiný cukr.

Malá klinická studie u 50 dětí a dospívajících s diabetem 1. typu porovnávala odezvu na med, sacharózu a glukózu. Med měl ve srovnání se sacharózou nižší glykemický index a nižší vrchol postprandiální glykemie, zároveň však po jeho podání došlo k výraznějšímu vzestupu C-peptidu (markeru vlastní sekrece inzulinu) než po glukóze či sacharóze (Abdulrhman et al., 2013). 🔵 LIDÉ (malá klinická studie) Autoři tento nález interpretovali jako hypotézu pro další výzkum, nikoli jako důkaz, že je med pro diabetiky 1. typu „bezpečnější“ volbou bez úpravy inzulinové dávky.

Na populační úrovni shrnuje důkazy systematický přehled a metaanalýza 18 kontrolovaných studií (celkem 1 105 účastníků): konzumace medu byla spojena s mírným snížením lačné glykemie (v průměru o 0,20 mmol/l) a zlepšením některých lipidových parametrů, autoři však sami hodnotí jistotu těchto důkazů jako nízkou a účinek se lišil podle botanického původu a zpracování medu (Ahmed et al., 2023). 🟢 METAANALÝZA (nízká jistota důkazů)

Co z toho plyne v praxi: byť některé studie naznačují u medu o něco příznivější profil než u čistého cukru, v žádném případě to neznamená, že jej lze u diabetu konzumovat bez omezení nebo že nahrazuje úpravu léčby. Pokud propolis skutečně ovlivňuje jaterní enzym CYP2C19 (viz výše), teoreticky by mohl ovlivnit i metabolismus některých léků užívaných při diabetu nebo přidružených onemocněních. U diabetiků užívajících více léků je proto na místě sledovat glykemii pečlivěji při jakékoli změně v užívání apiterapeutických produktů a informovat o ní diabetologa.

Chronická onemocnění vyžadující opatrnost

Autoimunitní onemocnění

Mateří kašička je opakovaně zkoumána pro svůj možný imunomodulační účinek. Laboratorní studie s lymfocyty odebranými šesti pacientům s nově diagnostikovanou Gravesovou chorobou (autoimunitní onemocnění štítné žlázy) ukázala, že mateří kašička v buněčné kultuře posunula poměr cytokinů Th1/Th2 a snížila hladinu protilátek proti receptoru TSH (Erem et al., 2006). 🟠 IN VITRO / LABORATORNÍ Jde ale o laboratorní pokus na izolovaných buňkách, nikoli o klinickou studii sledující skutečné pacienty užívající mateří kašičku – a imunomodulace je z podstaty věci obojaká: posun poměru Th1/Th2 může u jednoho autoimunitního onemocnění působit příznivě a u jiného (s opačnou imunologickou charakteristikou) teoreticky zhoršit aktivitu nemoci. Lidé s autoimunitními chorobami (revmatoidní artritida, lupus, roztroušená skleróza, Hashimotova tyreoiditida, nespecifické střevní záněty) a zejména ti na imunosupresivní léčbě by proto apiterapeutické produkty s předpokládaným imunomodulačním účinkem neměli užívat bez konzultace se svým specialistou.

Kardiovaskulární onemocnění

U včelího jedu (apitoxinu) je zdokumentováno riziko srdečních komplikací spojených s alergickou či anafylaktickou reakcí. Kazuistika popisuje akutní srdeční ischemii u 58leté ženy po mnohočetném poštípání včelami (Nisahan et al., 2014). 🔴 KAZUISTIKA Jde sice o popis náhodného mnohonásobného poštípání, nikoli o řízenou terapii včelím jedem, ale mechanismus – alergickou reakcí vyvolaný srdeční problém (tzv. Kounisův syndrom) – je stejný bez ohledu na to, zda k expozici jedu dojde náhodně, nebo záměrně v rámci terapie. Lidé s ischemickou chorobou srdeční, arytmií nebo špatně kompenzovanou hypertenzí by o zvažování terapie včelím jedem měli mluvit se svým kardiologem, nikoli ji zahajovat svépomocně.

Jaterní a ledvinová onemocnění

Farmakovigilanční přehled italského systému hlášení nežádoucích účinků přírodních produktů zaznamenal za pět let 18 hlášení reakcí na propolis – šestnáct alergických a dvě postihující trávicí trakt, přičemž šest případů vyžadovalo lékařské ošetření (Menniti-Ippolito et al., 2008). 🔵 LIDÉ (farmakovigilanční sledování) To ukazuje, že nežádoucí účinky propolisu nejsou omezené jen na alergie.

U propolisu navíc existují protichůdná zjištění, která dobře ilustrují, proč je u jaterních a ledvinových onemocnění na místě individuální opatrnost. Na jedné straně kazuistika popisuje akutní selhání ledvin vyžadující hemodialýzu u 59letého muže s cholangiokarcinomem po dvou týdnech užívání propolisu; funkce ledvin se zlepšila po vysazení, opět zhoršila po opětovném podání a znovu upravila po definitivním vysazení – tento vzorec (dechallenge–rechallenge) podporuje příčinnou souvislost (Li et al., 2005). 🔴 KAZUISTIKA

Na druhé straně malá randomizovaná, placebem kontrolovaná studie u 32 pacientů s chronickým onemocněním ledvin zjistila, že standardizovaný brazilský zelený propolis v dávce 500 mg denně po dobu 12 měsíců snížil proteinurii a byl hodnocen jako bezpečný a dobře tolerovaný (Silveira et al., 2019). 🔵 LIDÉ (malá RCT)

Rozpor mezi těmito zjištěními není nutně protimluv – spíš ukazuje, že „propolis“ není jedna jednotná látka: liší se podle geografického původu, způsobu extrakce i dávky, a to, co platí pro standardizovaný extrakt v klinické studii, nemusí platit pro necertifikovaný doplněk z neznámého zdroje. U lidí se sníženou funkcí jater nebo ledvin, zejména při současné medikaci zatěžující tyto orgány, je proto namístě apiterapeutické produkty užívat jen po konzultaci s lékařem a ideálně ne ve vysokých, nestandardizovaných dávkách.

Apiterapie a onkologická léčba (chemoterapie) — rizika kombinace

Lidé podstupující chemoterapii nebo radioterapii často sahají po doplňcích, které mají zmírnit vedlejší účinky léčby nebo podpořit celkový stav – propolis a med patří mezi nejčastěji zmiňované. Kombinace s onkologickou léčbou ale má svá specifická rizika, která se liší od rizik u jiných chronických onemocnění.

Rozsáhlý přehledový článek hodnotící randomizované klinické studie, publikovaný v Journal of the National Cancer Institute, dospěl k závěru, že by souběžné užívání doplňkových antioxidantů s chemoterapií a radioterapií mělo být spíše obecně nedoporučováno – existuje totiž teoretická i experimentálně podložená obava, že antioxidanty mohou před oxidačním poškozením, kterým některé cytostatické a radioterapeutické postupy nádor ničí, chránit nejen zdravé, ale i nádorové buňky, což by mohlo snížit účinnost léčby (Lawenda et al., 2008). 🔵 PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Med, propolis i mateří kašička obsahují polyfenoly a další látky s antioxidačním účinkem, takže se toto obecné doporučení k opatrnosti týká i jich.

Proti tomu stojí konkrétní klinická studie u pacientek s karcinomem prsu podstupujících chemoterapii: randomizovaná, dvojitě zaslepená studie s perorálním propolisem (250 mg dvakrát denně po dobu tří měsíců, n = 60) zaznamenala u skupiny s propolisem oproti placebu lepší energetický příjem a zlepšení některých domén kvality života (emoční fungování, celková kvalita života, finanční potíže). Autoři propolis označili za bezpečnou možnost, zároveň ale sami zdůrazňují, že jsou potřeba další studie, než bude možné dělat spolehlivé závěry o jeho účinnosti (Davoodi et al., 2022). 🔵 LIDÉ (malá RCT)

Tyto dva závěry si na první pohled protiřečí – ve skutečnosti spíš ukazují, že odpověď na otázku „smí onkologický pacient užívat propolis nebo med“ závisí na konkrétním typu nádoru, režimu chemoterapie či radioterapie, dávce a načasování vůči podání léčby. Toto rozhodnutí nepatří do rukou pacienta, ale ošetřujícího onkologa, který zná celý léčebný plán. Apiterapeutické produkty by se během aktivní protinádorové léčby neměly nasazovat ani vysazovat svépomocně a jejich užívání je vždy potřeba onkologickému týmu nahlásit – mimo jiné i kvůli možným lékovým interakcím zmíněným v první kapitole tohoto článku.

Praktický checklist — kdy se poradit s lékařem

Než začnete s apiterapií (nad rámec příležitostné lžičky medu), poraďte se s lékařem nebo lékárníkem, pokud se vás týká cokoli z následujícího:

• Užíváte warfarin nebo jiné antikoagulancium či protidestičkový lék
• Máte diabetes 1. nebo 2. typu a užíváte inzulin nebo léky snižující glykemii
• Máte autoimunitní onemocnění (revmatoidní artritida, lupus, roztroušená skleróza, Hashimotova či Gravesova choroba, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) nebo užíváte imunosupresiva
• Máte ischemickou chorobu srdeční, poruchu srdečního rytmu nebo špatně kompenzovanou hypertenzi – zejména před zvažováním terapie včelím jedem
• Máte chronické onemocnění jater nebo ledvin
• Právě podstupujete chemoterapii nebo radioterapii
• Užíváte jakýkoli lék s úzkým terapeutickým oknem, nebo více léků současně (polyfarmakoterapie)
• Plánujete vyšší nebo dlouhodobé dávkování propolisu, mateří kašičky či pylu jako doplňku stravy

Závěr a shrnutí

Apiterapie není univerzálně nebezpečná, ale rozhodně není ani univerzálně bezpečná – a rozdíl mezi těmito dvěma tvrzeními je právě obsahem tohoto článku. Kazuistiky opakovaně popisují zvýšení INR u pacientů na warfarinu po zahájení užívání mateří kašičky nebo včelího pylu; laboratorní a zvířecí studie ukazují, že propolis ovlivňuje jaterní enzymy a s warfarinem může interagovat opačným směrem; med, byť má oproti čistému cukru mírně příznivější glykemický profil, zůstává zdrojem sacharidů, který je nutné u diabetu počítat do celkového příjmu; a u autoimunitních, kardiovaskulárních, jaterních, ledvinových onemocnění i u onkologické léčby existují zdokumentované důvody k individuální opatrnosti.

Společným jmenovatelem všech těchto situací je jedno praktické doporučení: o užívání jakéhokoli apiterapeutického produktu vždy informujte svého ošetřujícího lékaře nebo lékárníka, stejně jako byste to udělali u jakéhokoli jiného doplňku stravy nebo volně prodejného přípravku. Apiterapie může být u zdravých lidí bez uvedených rizikových faktorů zajímavým doplňkem, v žádném případě však nenahrazuje lékařskou péči ani předepsanou léčbu chronických onemocnění.

Časté otázky (FAQ)

Může med zvýšit hladinu cukru v krvi u diabetika?

Ano. Med je i přes nižší glykemický index ve srovnání s čistým cukrem stále primárně směsí jednoduchých cukrů a zvyšuje glykemii. Diabetici by ho měli počítat do celkového příjmu sacharidů a konzultovat jeho zařazení do jídelníčku s diabetologem nebo nutričním terapeutem.

Je bezpečné užívat propolis společně s warfarinem?

Nelze to paušálně tvrdit. Existují laboratorní i zvířecí data naznačující, že propolis ovlivňuje jaterní enzymy a metabolismus léků, a to i směrem, který by teoreticky mohl snížit účinnost warfarinu. Kdo warfarin užívá, by měl o užívání propolisu (i dalších včelích produktů) vždy informovat lékaře a při zahájení nechat častěji kontrolovat INR.

Může mateří kašička zhoršit autoimunitní onemocnění?

Laboratorní studie naznačují, že mateří kašička může ovlivňovat rovnováhu imunitních buněk (Th1/Th2), ale klinické studie u pacientů s autoimunitními chorobami chybí. Vzhledem k tomu, že imunomodulace může teoreticky zhoršit i zlepšit aktivitu různých autoimunitních onemocnění, je u nich na místě opatrnost a konzultace se specialistou, zejména při léčbě imunosupresivy.

Smí onkologický pacient během chemoterapie užívat propolis nebo med?

Rozhodnutí patří výhradně ošetřujícímu onkologovi. Existuje obecná odborná obava, že antioxidanty (včetně těch obsažených ve včelích produktech) mohou teoreticky chránit před poškozením nejen zdravé, ale i nádorové buňky, a tím snižovat účinnost léčby – byť konkrétní studie propolisu u pacientek s karcinomem prsu žádné bezpečnostní problémy nezaznamenala. Bez konzultace s onkologem by se apiterapeutické produkty během aktivní léčby neměly nasazovat ani vysazovat.

Je terapie včelím jedem riziková pro srdce?

U alergických a anafylaktických reakcí na včelí bodnutí byly popsány případy srdeční ischemie. Přestože jde o popisy náhodného poštípání, nikoli řízené terapie, stejný mechanismus (alergická reakce vyvolávající srdeční komplikaci) je relevantní i pro terapii včelím jedem. Lidé s ischemickou chorobou srdeční, arytmií nebo nekompenzovanou hypertenzí by o ní měli mluvit se svým kardiologem předem.

Jak poznám, že mi apiterapeutický produkt škodí?

Sledujte zejména neobvyklé krvácení nebo modřiny (u lidí na antikoagulanciích), neobvyklé výkyvy glykemie (u diabetiků), zhoršení příznaků chronického onemocnění nebo příznaky jako tmavá moč, žloutenka či otoky (u jaterních/ledvinových onemocnění). Při jakémkoli z těchto příznaků produkt vysaďte a kontaktujte lékaře.

Zdroje

1. Lee NJ, Fermo JD. (2006). Warfarin and royal jelly interaction. Pharmacotherapy. DOI: 10.1592/phco.26.4.583 PMID: 16553520
2. Hurren KM, Lewis CL. (2010). Probable interaction between warfarin and bee pollen. American Journal of Health-System Pharmacy. DOI: 10.2146/ajhp090489 PMID: 21098375
3. Akbay E, Özenirler Ç, Çelemli ÖG, Durukan AB, Onur MA, Sorkun K. (2017). Effects of propolis on warfarin efficacy. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska. DOI: 10.5114/kitp.2017.66929 PMID: 28515748
4. Ryu CS, Oh SJ, Oh JM, Lee JY, Lee SY, Chae JW, Kwon KI, Kim SK. (2016). Inhibition of Cytochrome P450 by Propolis in Human Liver Microsomes. Toxicological Research. DOI: 10.5487/TR.2016.32.3.207 PMID: 27437087
5. Abdulrhman M, El Hefnawy M, Ali R, Abdel Hamid I, Abou El-Goud A, Refai D. (2013). Effects of honey, sucrose and glucose on blood glucose and C-peptide in patients with type 1 diabetes mellitus. Complementary Therapies in Clinical Practice. DOI: 10.1016/j.ctcp.2012.08.002 PMID: 23337559
6. Ahmed A, Tul-Noor Z, Lee D, et al. (2023). Effect of honey on cardiometabolic risk factors: a systematic review and meta-analysis. Nutrition Reviews. DOI: 10.1093/nutrit/nuac086 PMID: 36379223
7. Erem C, Deger O, Ovali E, Barlak Y. (2006). The effects of royal jelly on autoimmunity in Graves‘ disease. Endocrine. DOI: 10.1385/ENDO:30:2:175 PMID: 17322576
8. Nisahan B, Selvaratnam G, Kumanan T. (2014). Myocardial injury following multiple bee stings. Tropical Doctor. DOI: 10.1177/0049475514525606 PMID: 24569098
9. Menniti-Ippolito F, Mazzanti G, Vitalone A, Firenzuoli F, Santuccio C. (2008). Surveillance of suspected adverse reactions to natural health products: the case of propolis. Drug Safety. DOI: 10.2165/00002018-200831050-00007 PMID: 18422383
10. Li YJ, Lin JL, Yang CW, Yu CC. (2005). Acute renal failure induced by a Brazilian variety of propolis. American Journal of Kidney Diseases. DOI: 10.1053/j.ajkd.2005.08.028 PMID: 16310564
11. Silveira MAD, Teles F, Berretta AA, Sanches TR, Rodrigues CE, Seguro AC, Andrade L. (2019). Effects of Brazilian green propolis on proteinuria and renal function in patients with chronic kidney disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Nephrology. DOI: 10.1186/s12882-019-1337-7 PMID: 31023272
12. Lawenda BD, Kelly KM, Ladas EJ, Sagar SM, Vickers A, Blumberg JB. (2008). Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? Journal of the National Cancer Institute. DOI: 10.1093/jnci/djn148 PMID: 18505970
13. Davoodi SH, Yousefinejad V, Ghaderi B, Akbari ME, Darvishi S, Mehrabi Y, Darvishi N. (2022). Oral Propolis, Nutritional Status and Quality of Life with Chemotherapy for Breast Cancer: A Randomized, Double-Blind Clinical Trial. Nutrition and Cancer. DOI: 10.1080/01635581.2021.1988118 PMID: 34622721

Tento článek je součástí seriálu Seriál Apiterapie – přehled a obsah všech dílů.

Pokračujte dalším dílem seriálu: Apiterapie u dětí, těhotných a seniorů