Med a infekce kůže: co říká věda o impetigu, MRSA a ranách (21)

Impetigo, infikovaná oděrka, zanícená folikulitida nebo chronický vřed osídlený stafylokokem – kůže je nejčastější branou, kudy bakterie pronikají do těla, a zároveň místem, kde má lokální aplikace medu nejvíc smysl. Co konkrétně ukazují laboratorní a klinické studie o medu proti kožním patogenům, kde končí jeho role a kdy je namístě jedině lékař?

Obecný mechanismus antibakteriálního působení medu – osmotický efekt, kyselé pH, peroxid vodíku vznikající enzymatickou reakcí, obranné peptidy typu defensinu-1 – jsme podrobně popsali v článku Antibakteriální účinky medu: mechanismus a důkazy. Klinické důkazy o hojení ran obecně (bércové vředy, popáleniny, chirurgické rány) pak shrnuje text Med a hojení ran: klinické důkazy. Tento článek na oba navazuje, ale zaměřuje se úžeji: nikoli na to, *jak* med obecně hojí ránu, ale na to, *proti kterým konkrétním kožním patogenům* funguje a v jakých *klinických scénářích infekcí kůže* – tedy povrchové bakteriální infekce typu impetiga, folikulitida, infikované drobné oděrky, a stručně i infikované chronické rány, kde bakteriální zátěž komplikuje hojení. Zmíníme také in vitro data k methicilin-rezistentnímu Staphylococcus aureus (MRSA) a okrajově kvasinkové kožní infekce.

Proti kterým kožním patogenům med in vitro působí

Naprostá většina dat o medu a kožních infekcích pochází z laboratorních (in vitro) testů citlivosti bakteriálních kmenů izolovaných přímo z ran a kožních lézí. Tato data jsou konzistentní napříč desítkami studií od devadesátých let dodnes: širokospektrý med i specializovaný medicinální med (nejčastěji manuka) inhibuje růst hlavních bakterií, které se na kožních infekcích typicky podílejí.

Staphylococcus aureus a MRSA

Staphylococcus aureus je nejčastější původce impetiga, folikulitidy, furunklů i infikovaných ran. Klasická práce Coopera, Molana a Hardinga testovala citlivost grampozitivních koků klinického významu izolovaných z ran vůči medu a prokázala, že prakticky všechny testované kmeny S. aureus (včetně meticilin-rezistentních) byly medem inhibovány, řada z nich už při koncentraci kolem 10 % (Cooper et al., 2002). Na komunitně získané kmeny CA-MRSA se zaměřila studie severoirských autorů, kteří testovali čtyři vzorky medu proti šesti izolátům CA-MRSA – všechny vzorky medu snížily během 24 hodin počet životaschopných bakterií z řádu 10⁶ na hodnoty pod mez detekce (Maeda et al., 2008). Jde o in vitro výsledky v Petriho misce, ne o klinický důkaz, že med vyléčí MRSA infekci kůže u pacienta – ten by vždy měl být veden lékařem, případně mikrobiologem, protože MRSA infekce mohou být závažné a vyžadují cílenou léčbu.

Streptococcus pyogenes

Druhým hlavním viníkem impetiga a řady dalších povrchových kožních infekcí (erysipel, celulitida) je Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický streptokok skupiny A). I tento patogen patří mezi grampozitivní koky, které byly opakovaně zařazeny do panelů citlivosti na med jako dobře inhibovatelné, a to i ve formě biofilmu, který streptokoky na povrchu kůže a ran často vytvářejí.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je gramnegativní bakterie typická spíše pro infikované popáleniny a chronické vlhké rány než pro běžné kožní infekce, přesto je klinicky významná – snadno kolonizuje poškozenou kůži a bývá obtížně léčitelná kvůli přirozené odolnosti vůči řadě antibiotik. Studie Coopera, Halase a Molana testovala kmeny P. aeruginosa izolované z infikovaných popálenin a ukázala, že med (na rozdíl od části testovaných kmenů rezistentních k některým antibiotikům) tyto izoláty inhiboval (Cooper, Halas, Molan, 2002). I zde platí, že jde o laboratorní citlivost, nikoli o náhradu systémové léčby u rozsáhlé nebo hluboké popáleninové infekce.

Kvasinkové kožní infekce – co víme méně

Vedle bakterií se med v laboratoři testuje i proti kvasinkám rodu Candida, které způsobují intertrigo a další formy kožní kandidózy. Antifungální účinek medu in vitro byl v řadě prací popsán, mechanismus (osmotický tlak, kyselost, fenolické látky) je podobný jako u baktérií, ale klinických studií zaměřených konkrétně na kožní kandidózu je výrazně méně než u bakteriálních infekcí. Pro kvasinkové kožní infekce proto zatím nelze med doporučit jako ověřenou léčbu – nanejvýš jako doplněk po konzultaci s lékařem, pokud standardní antimykotika nestačí nebo jsou kontraindikována.

Klinické využití u impetiga a povrchových kožních infekcí

Impetigo je vysoce nakažlivá povrchová bakteriální infekce kůže, nejčastěji u dětí, způsobená S. aureus a/nebo S. pyogenes. Standardní léčbou jsou lokální nebo celková antibiotika. Přímo k tématu se vztahuje in vitro studie australských autorů, kteří testovali západoaustralské medy a manuka med proti bakteriálním kmenům izolovaným konkrétně od pacientů s impetigem – i zde se potvrdila dobrá citlivost izolátů na med, což podporuje racionále pro jeho případné lokální použití u mírných, povrchových forem (Chhawchharia et al., 2022).

V praxi to znamená: u drobné, čerstvé, povrchové kožní infekce (malá infikovaná oděrka, počínající impetiginózní ložisko u jinak zdravého člověka) může lokální aplikace lékařského medu jako doplněk hygieny rány dávat smysl a je podepřená laboratorními daty o citlivosti typických patogenů. Nejde ale o náhradu antibiotické léčby tam, kde je indikovaná – u rozsáhlého, šířícího se nebo recidivujícího impetiga, u infekcí s celkovými příznaky (horečka, zvětšené mízní uzliny, celková nevolnost) nebo u rizikových skupin (malé děti, oslabená imunita) patří léčba do rukou lékaře. Folikulitida (zánět vlasového váčku) má podobnou logiku – lehké, povrchové formy se často zhojí samy nebo s podpůrnou lokální péčí, hlubší nebo opakující se folikulitida a furunkly už vyžadují odborné posouzení.

Med u infikovaných chronických ran a vředů

Chronické rány – bércové vředy, dekubity, syndrom diabetické nohy – jsou téměř vždy kolonizované bakteriemi a často i klinicky infikované, přičemž na jejich hojení se typicky podílí směs více druhů bakterií (polymikrobiální biofilm) včetně S. aureus, streptokoků i Pseudomonas. Tato oblast má nejvíce klinických (nikoli jen laboratorních) dat o medu ze všech kožních aplikací – randomizované studie u bércových vředů a popálenin ukazují na urychlení hojení a v některých případech i na snížení bakteriální zátěže rány. Podrobný rozbor těchto klinických studií, včetně jejich síly a limitů, najdete v článku Med a hojení ran: klinické důkazy – zde jen stručně: u infikovaných chronických ran, včetně diabetické nohy, je med (opět výhradně lékařský, sterilizovaný) používán jako součást komplexní péče o ránu, nikdy jako samostatná léčba nahrazující debridement, kompresní terapii, kontrolu glykémie nebo cílenou antibiotickou léčbu tam, kde je nutná.

Specificky u manuka medu, který má díky metylglyoxalu (MGO) doplňkový, na peroxidu vodíku nezávislý antibakteriální mechanismus, se popisuje o něco vyšší a stabilnější účinnost proti odolnějším kmenům. Podrobnosti o tom, co manuka med odlišuje od běžného medu a co k němu říká výzkum, najdete v samostatném článku Manuka med: co ho odlišuje a co říká výzkum.

Rezistence bakterií na med – proč vzniká vzácněji než na antibiotika

Jedna z otázek, které se u antimikrobiálních vlastností medu opakovaně řeší, je riziko vzniku bakteriální rezistence – tedy zda si bakterie na opakovanou expozici medu časem „zvyknou“ podobně, jako si vytvářejí odolnost vůči antibiotikům. Cílená laboratorní studie, která opakovaně vystavovala bakteriální kmeny (včetně MRSA a P. aeruginosa) subinhibičním koncentracím medicinálního manuka medu po desítky pasáží, nezaznamenala vznik klinicky významné rezistence – citlivost bakterií na med zůstala v čase v podstatě stabilní (Cooper et al., 2010).

Vysvětlení leží v samotném mechanismu působení medu, který jsme podrobně popsali v úvodním článku o antibakteriálních účincích: zatímco jedno antibiotikum obvykle cílí na jeden konkrétní biochemický pochod bakterie (např. syntézu buněčné stěny), med působí současně několika mechanismy najednou – vysokým osmotickým tlakem, nízkým pH, tvorbou peroxidu vodíku, přítomností fenolických látek a u manuka medu navíc metylglyoxalem. Aby si bakterie vyvinula odolnost vůči medu, musela by souběžně „obejít“ několik nezávislých mechanismů zároveň, což je evolučně mnohem nepravděpodobnější než vznik rezistence vůči jedné cílené látce. To je také důvod, proč se medicinální med zkoumá jako možný partner pro kombinovanou terapii s antibiotiky u multirezistentních kmenů – laboratorní práce ukázaly, že kombinace manuka medu s některými antibiotiky obnovila jejich účinnost i proti kmenům MRSA, které byly na dané antibiotikum samostatně rezistentní (Jenkins, Cooper, 2012).

Tento nález neznamená, že je med všelékem na rezistentní bakterie – jde o laboratorní pozorování, které teprve čeká na potvrzení v klinických studiích u pacientů. Ukazuje ale, proč je medicinální med předmětem seriózního vědeckého zájmu i v éře rostoucí antibiotické rezistence.

Praktická a bezpečnostní hlediska použití medu na kožní infekce

Pokud se pro lokální aplikaci medu na drobnou povrchovou kožní infekci rozhodnete jako o doplňkovém opatření, několik zásad je zásadních. Používejte výhradně lékařský (medicinální) med – tedy produkt gama-sterilizovaný a se standardizovanou antibakteriální aktivitou, určený a certifikovaný pro aplikaci na kůži a rány. Běžný med z obchodu nebo od místního včelaře, byť kvalitní pro konzumaci, není sterilní a pro aplikaci na porušenou kůži nebo do rány se nedoporučuje – hrozí zanesení nežádoucích mikroorganismů do místa, které má už tak sníženou obranyschopnost.

Med aplikujte jen na malé, povrchové, čisté léze bez známek šíření infekce. Ránu nebo lézi sledujte – pokud se zarudnutí zvětšuje, objeví se hnisavá sekrece, bolest sílí, nebo se přidá horečka či celková nevolnost, jde o signál, že lokální domácí péče nestačí a je třeba vyhledat lékaře. Totéž platí bez výjimky u kojenců a malých dětí, u lidí s oslabenou imunitou (chemoterapie, biologická léčba, diabetes s komplikacemi), u hlubších ran, kousných a bodných poranění a u jakéhokoli podezření na MRSA nebo jinou rezistentní infekci – tam patří diagnostika a léčba vždy do rukou lékaře, med může být nanejvýš doplněk k jím zvolené terapii, nikoli její náhrada.

Praktické shrnutí

• Med (zejména lékařský, standardizovaný) v laboratoři spolehlivě inhibuje hlavní kožní patogeny – S. aureus, MRSA, Streptococcus pyogenes i Pseudomonas aeruginosa.
• Přímých klinických studií medu konkrétně u impetiga nebo folikulitidy u lidí je málo; nejsilnější klinické důkazy existují pro chronické a infikované rány jako doplněk standardní péče.
• Med lze zvážit jako doplňkovou lokální péči u drobných, povrchových a nekomplikovaných kožních infekcí – nikdy jako náhradu antibiotik tam, kde jsou indikovaná.
• Šířící se zarudnutí, hnisání, horečka, celková nevolnost nebo podezření na MRSA jsou vždy důvodem k návštěvě lékaře.
• Na kůži a do ran patří jen sterilizovaný lékařský med, nikdy běžný med z obchodu nebo od včelaře.
• Riziko vzniku bakteriální rezistence na med je podle dostupných studií výrazně nižší než u klasických antibiotik, díky současnému působení více mechanismů.
• Med se nikdy nepodává perorálně dětem do jednoho roku věku kvůli riziku kojeneckého botulismu.

Časté otázky

Můžu si na impetigo přiložit obyčejný med z kuchyně?
Nedoporučuje se. Impetigo je nakažlivá bakteriální infekce, kterou má posoudit lékař, a pro aplikaci na kůži se používá výhradně sterilizovaný lékařský med, ne med z obchodu nebo od včelaře.

Funguje med i na MRSA?
Laboratorní studie ukazují, že med (včetně manuka medu) inhibuje růst MRSA in vitro, a to i v kombinaci s některými antibiotiky. To ale neznamená, že med sám o sobě vyléčí MRSA infekci u člověka – ta vždy patří do péče lékaře.

Je bezpečnější manuka med, nebo stačí běžný medicinální med?
Oba typy prokazují v laboratoři antibakteriální účinek, manuka med má díky metylglyoxalu doplňkový mechanismus účinku a bývá lépe standardizovaný. Rozdíly popisuje samostatný článek o manuka medu.

Mohou si bakterie na med časem vytvořit odolnost, podobně jako na antibiotika?
Podle dosavadních studií je to výrazně méně pravděpodobné, protože med působí současně několika nezávislými mechanismy. Dlouhodobé riziko ale nelze zcela vyloučit a téma se dál zkoumá.

Je med vhodný na infikovanou ránu u diabetika?
Jen jako doplněk odborné péče o diabetickou nohu, nikdy jako samostatná léčba. Tyto rány vyžadují komplexní přístup (debridement, kontrolu glykémie, případně antibiotika) pod vedením lékaře.

Proč se med nesmí dávat kojencům?
Protože nezralá střevní mikroflóra kojenců neumí spolehlivě potlačit spory Clostridium botulinum, které se v medu mohou vyskytovat, a hrozí kojenecký botulismus. Platí to pro perorální podání dětem do jednoho roku, ne pro zevní aplikaci na kůži dospělých.

Zdroje

1. Cooper RA, Molan PC, Harding KG. The sensitivity to honey of Gram-positive cocci of clinical significance isolated from wounds. J Appl Microbiol. 2002;93(5):857-863. PMID: 12392533.
2. Maeda Y, Loughrey A, Earle JA, et al. Antibacterial activity of honey against community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Complement Ther Clin Pract. 2008;14(2):77-82. PMID: 18396250.
3. Chhawchharia A, Haines R, Green K, Barnett T, Bowen AC, Hammer K. In vitro antibacterial activity of Western Australian honeys, and manuka honey, against bacteria implicated in impetigo. Complement Ther Clin Pract. 2022;49:101640. PMID: 35868137.
4. Cooper RA, Halas E, Molan PC. The efficacy of honey in inhibiting strains of Pseudomonas aeruginosa from infected burns. J Burn Care Rehabil. 2002;23(6):366-370. PMID: 12432313.
5. Cooper RA, Jenkins L, Henriques AFM, Duggan RS, Burton NF. Absence of bacterial resistance to medical-grade manuka honey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010;29(10):1237-1241. PMID: 20549529.
6. Jenkins RE, Cooper R. Improving antibiotic activity against wound pathogens with manuka honey in vitro. PLoS One. 2012;7(9):e45600.

Tento článek je součástí seriálu Seriál Apiterapie – přehled a obsah všech dílů.

Pokračujte dalším dílem seriálu: Med při nachlazení: co skutečně funguje podle studií